Миома матки и беременность

Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Возникновение и развитие миомы матки, как правило, взаимосвязано с патологией других тканей и органов репродуктивной системы (эндометрий, яичники, молочные железы). Почти всегда миома матки бывает представлена несколькими узлами различного размера. Рост узлов может происходить в различных частях матки: в теле, в дне, в нижнем сегменте, в шеечно-перешеечной области, в шейке матки.

Миоматозные узлы могут располагаться под наружным (брюшинным) покровом матки, и тогда они именуются как подбрюшинные или субсерозные. Если узлы располагаются в толще стенки матки, то они являются межмышечными или интерстициальными. Если узлы миомы локализуются под эндометрием, выстилающим полость матки, то они являются подслизистыми или субмукозными. В целом ряде случаев большой полость матки может быть деформирована одним большим узлом, или несколькими, меньшего размера.

Миома матки, в большинстве случаев оказывает определенное негативное влияние на характер течения беременности, что чаще всего сопровождается фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания беременности. В наибольшей степени это выражено при расположении плаценты в проекции миоматозного узла, что проявляется нарушением строения и функции плаценты, и влечет за собой недостаточное поступление к плоду кислорода и питательных веществ, и в некоторых случаях – задержку развития плода. В этом случае возможна также и преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением.

Во время беременности могут иметь место определенные патологические структурные изменения в ткани миоматозных узлов за счет нарушения их кровоснабжения. В этом случае может присоединиться инфекционное воспаление, тромботические и тромбоэмболические осложнения. В зависимости от этих характеристик различают низкую и высокую степень риска возникновения возможных осложнений беременности при наличии миомы матки. К низкой степени риска относятся ситуации, когда миоматозные узлы расположены межмышечно или подбрюшинно; в дне или в теле матки; размерами до 5- в диаметре; в количестве не более 4; деформации полости матки нет; структура узлов по данным ультразвукового исследования (УЗИ) не изменена; узлы расположены вдали от плаценты. О высокой степени риска возникновения осложнений свидетельствует: межмышечное или подслизистое расположение узлов; их расположение в нижних отделах матки; размеры узлов и более; более 5 миоматозных узлов; деформация полости матки миоматозными узлами; нарушение структуры миоматозных узлов по данным УЗИ; плацента располагается в проекции миоматозных узлов.

В оценке степени риска определенное значение имеют возраст беременной, перенесенные заболевания; наследственная отягощенность. При высокой степени риска осложнений для матери и плода вопрос о возможности сохранения и пролонгирования беременности решается строго индивидуально. Строгими показаниями для прерывания беременности являются: подозрение на злокачественное перерождение опухоли, расположение миомы в шейке матки; большие размеры и множественность миоматозных узлов, охватывающих большую часть тела матки; подслизистое расположение узлов; нарушение кровоснабжения узла.

Обследование беременных с миомой матки должно носить комплексный характер. Кроме общепринятых для всех беременных исследований при миоме матке особое внимание уделяют результатам УЗИ, оценивая все перечисленные характеристики миоматозных узлов. Серьезное внимание уделяют состоянию плода и плаценты. По данным УЗИ определяют соответствие размеров плода, предполагаемому сроку беременности, выявляя ранние формы задержки развития плода. С помощью УЗИ определяют функциональное состояние плода на основе характеристик его поведенческой активности. Обязательно изучают состояние плаценты – ее толщину, расположение, степень зрелости, патологические включения. Важное значение имеет также оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии. За время беременности при миоме матки обследование целесообразно проводить несколько раз для динамической оценки характера ее течения: в 6-10 нед, в 14-16 нед, в 22-24 нед, в 32-34 нед и в 38-39 недель.

В зависимости от сроков беременности характер наблюдения за пациенткой и тактика ведения беременности определенным образом меняются. Наиболее типичным осложнением в I триместре (до 12 недель) при миоме матки является самопроизвольный выкидыш, что обусловлено такими причинами, как: генетические и хромосомные и гормональные нарушения; недостаточное растяжение матки, первичная плацентарная недостаточность.

Применение лекарств в I триместре должно быть сведено к минимуму. С 9 нед беременности возможно применение но-шпы и фолиевой кислоты по назначению врача. Сохранению беременности, прежде всего, должен способствовать лечебно-охранительный режим.

Во II (с 13 до 27 нед), и в III триместре (после 28 недель) беременности, наиболее типичным осложнением является преждевременное прерывание беременности (в зависимости от сроков – поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды). При этом повышение возбудимости и тонуса матки может быть обусловлено снижением способности миоматозно измененной матки к растяжению, нарушением кровообращения в миоматозных узлах и развитием в них воспаления. Последнее обстоятельство может увеличить риск внутриутробного инфицирования плода, особенно при расположении узла в шейке матки. Не исключено также развитие и фетоплацентарной недостаточности, гестоза и гипоксии плода, особенно при расположении плаценты на узле.

В процессе ведения беременной с миомой матки важное значение придается соблюдению лечебно-охранительного режима и обеспечению рационального питания. Для усиления защитно-приспособительных возможностей матери и плода, предотвращения нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, и профилактики других осложнений, с 14-16 недель беременности возможно применение трентала и курантила по назначению врача, а также поливитаминов и микроэлементов.

Осуществляют динамический УЗИ-контроль за состоянием плода и функцией плаценты. Кроме того, оценивают изменения, происходящие с миоматозными узлами. Эти изменения чаще всего заключаются в следующем. Миоматозные узлы могут увеличиваться в размерах или изменять свою первоначальную локализацию из-за существенного растяжения стенок матки. Могут происходить патологические изменения в структуре узлов. При расположении миоматозного узла на тонкой ножке может произойти ее перекрут. Узел, расположенный в области шейки матки может ущемиться между маткой и костями таза.

При выявлении осложнений необходима госпитализация в стационар для решения вопроса о возможности продолжения беременности и лечения. Перед родоразрешением беременная должна быть заблаговременно (минимум за 1-2 недели) госпитализирована в родильный дом. Вопрос о способе родоразрешения решают строго индивидуально.

Путем кесарева сечения в плановом порядке беременных с миомой матки родоразрешают при следующих обстоятельствах: если беременная входит в группу высокого риска по возможности развития осложнений связанных с миомой матки (о чем уже упоминалось ранее); при сочетании миомы матки с тазовым предлежанием плода; если возраст первородящей 30 лет и более; при сочетании миомы матки с различными заболеваниями или с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (хронические гинекологические заболевания, перенесенные акушерские и гинекологические операции, осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих беременностей и родов); сочетание миомы матки с фетоплацентарной недостаточностью.

У беременных с низким риском возможных осложнений при миоме матки и при отсутствии противопоказаний, возможно ведение родов через естественные родовые пути. Однако в родах нередко возникают различные осложнения, которые препятствуют рождению ребенка. К этим осложнениям относятся: формирование неправильного положения или разгибание головки плода; слабость или дискоординация родовой деятельности; преждевременная отслойка плаценты, нарастание гипоксии плода. В этих ситуациях прекращают ведение родов через естественные родовые пути и выполняют кесарево сечение в экстренном порядке.

Даже если сами роды, на первый взгляд, прошли благополучно, тем не менее, в послеродовом периоде возможно возникновение таких осложнений, как кровотечение из-за снижения тонуса матки, тромбоэмболия околоплодными водами, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоз вен таза. При всех этих осложнениях необходимо проведение срочных реанимационных мероприятий.

Таким образом, сочетание беременности с миомой матки требует, как от беременной, так и от наблюдающего эту пациентку врача, пристального внимания к характеру течения беременности и к состоянию плода. Необходимо проводить целенаправленную профилактику возможных осложнений, а при необходимости, своевременное их лечение. Следует заблаговременно госпитализировать беременную в стационар для решения вопроса о сроках и способе родоразрешения.

Макаров Игорь Олегович
Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории.